Header afbeelding
Huisartsenpraktijk Driebruggen
Burg. Doormanstraat 25 3465 KD
Driebruggen
0348-501307

Inschrijfformulier

Wenst u patiënt te worden in onze praktijk vul dan onderstaand inschrijfformulier in.
Let op de 2 onderstaande opmerkingen:
  • Gaat u akkoord dat wij uw gegevens opvragen bij uw oude huisarts en apotheek, laat dan op de laatste pagina bij ´opmerkingen´ weten dat u akkoord gaat met opvragen van LSP.
  • Bent u gehuwd, vul dan bij ´achternaam´ uw geboortenaam in. Wij kunnen anders uw gegevens niet opvragen.
  • Inmiddels zijn wij ook op de hoogte dat huisarts van Dobben gestopt is per 1 juli jl. en dat de andere huisartsenpraktijken in Bodegraven een patiëntenstop hebben.Hoe vervelend wij dit ook vinden, maar wij nemen geen patiënten aan uit Bodegraven.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Zoals vermeld op uw paspoort of ID-kaart.
Wilt u met een andere achternaam worden aangesproken?
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam (geboortenaam)
Ik wil een voorkeursachternaam gebruiken
Voorkeursachternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord