Herhaalreceptenformulier – Huisartsenpraktijk Driebruggen – Driebruggen
Header afbeelding
Huisartsenpraktijk Driebruggen
Burg. Doormanstraat 25 3465 KD
Driebruggen

Herhaalreceptenformulier

U kunt hier uw medicijnen inbrengen en verzenden. Wij zullen het controleren en als alles in orde is kunt u ze na twee werkdagen bij de apotheek ophalen. U hoeft alleen de verplichte vakken met (*) in te vullen, de rest is niet echt nodig en bij de receptgegevens de naam van het geneesmiddel, de andere vakken zijn meestal niet nodig.

Zou u wel zo vriendelijk willen zijn om per patiënt een formulier in te vullen, dit voorkomt verwarring bij de assistente.

Wij kunnen ook het bestellen van herhaalrecepten van u overnemen. Dan zorgen we dat al uw medicijnen gelijk lopen en krijgt u ruim voor ze op zijn een mail dat ze klaarstaan. Als u hiervan gebruik wilt maken stuur dan een mail of bel even.

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 4
Herhaalrecepten toevoegen

Medicijn (1)

Informatie apotheek

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Herhaalrecepten gegevens

Naam
Gebruik per dag
Sterkte

Informatie apotheek

Naam apotheek
Opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord