Herhaalreceptenformulier – Huisartsenpraktijk Driebruggen – Driebruggen
Header afbeelding
Huisartsenpraktijk Driebruggen
Burg. Doormanstraat 25 3465 KD
Driebruggen

Herhaalreceptenformulier

U kunt op deze pagina uw medicatie bestellen. De assistentes zullen uw aanvraag verwerken en als deze in orde is kunt u de medicatie na 3-4 werkdagen ophalen bij de apotheek.
Mocht er iets niet in orde,- of onduidelijk zijn dan neemt de assistente contact met u op.

Graag in ieder geval de verplichte vakken (*) in te vullen, andere vakken zijn niet verplicht.
Zou u wel zo vriendelijk willen zijn om per patiënt een formulier in te vullen, dit voorkomt verwarring bij de assistente.

Wij kunnen ook het bestellen van herhaalrecepten van u overnemen. Het komt dan in een automatisch herhaal systeem, hierin is het mogelijk dat al uw medicatie gelijk lopen. Daarnaast krijgt u ook tijdig een mail dat uw medicatie klaar staat.
Als u hiervan gebruik wilt maken, wilt u dan een mail sturen of telefonisch contact opnemen met de assistente.

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Herhaalrecepten toevoegen

Medicijn (1)

Informatie apotheek

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Herhaalrecepten gegevens

Naam
Gebruik per dag
Sterkte

Informatie apotheek

Naam apotheek
Opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord